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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
【资料图】
事故概况
1989年2月2日凌晨,蒙大拿铁路公司1-121-28次货物列车运行至穆兰山口时部分车列被工作人员从机车上分离出来,由于操作失误导致车列沿着线路发生溜逸后滚下山口,在溜逸9mile后回到海伦娜市并与后方一列补机列车相撞,碰撞导致列车脱轨后爆炸起火.事故造成2人受伤,万幸无人死亡,但损坏了卡罗尔学院和附近的其他建筑物导致城镇大部分地区停电同时导致2平方英里(5.2平方公里)范围内的居民撤离,因为担心可能释放有毒化学物质;直接经济损失600万美元,构成铁路交通较大事故
实时信息
事故发生经过
1989年1月31日晚,蒙大拿铁路公司(MRL)的乘务员在凌晨23:25从伯灵顿北方铁路公司(BN)换乘了1-121-28次货车.当列车抵达月桂(劳雷尔)站时,它是一列由3台机车和92辆货车组成的无列尾守车型货物列车.121次货车即将由MRL的机组人员运营,从MRL位于蒙大拿州月桂的终点站开往华盛顿州斯波坎站,全程大约628mile.在那里它将与BN铁路公司乘务员换乘
1989年2月1日,外出的乘务员被召回,要求6:30在报到.121次列车的28辆货车被安排前往其他目的地.对其余64辆车进行了初始终端空气制动测试,结果拆除了16辆车;MRL列车活动/延误报告显示:空气制动试验失败是“由于寒冷”SBD 121466号车组加入121次货车车组,编组成49辆货车;然而为出站人员提供的列车只显示了48辆.由当地机械人员进行了第二次初始终气制动测试随后进行了滚动检查;没有发现缺陷.出站机组的机车乘务员通知NTSB调查人员:列车制动管路泄漏为4psi/min,进料阀设置为80psi/min
当列车离开月桂站时,121次货车是一辆无守车式列车,但配有列尾装置,该车于8:40从月桂站出发,此时列车由3台机车重联牵引,编组49辆开往海伦娜,距离海伦娜站约224.5mile.当时的室外温度大约是-17℉(-27.2℃)18:00,121次货车的工作人员不得不在海伦娜以东约29mile的汤森侧线换班.因为他们确定无法在服务时间限制内到达海伦娜.工作人员表示他们在空气制动操作上没有任何问题但由于天气寒冷和待避其他列车,他们在途中经历了几次延误.当121次列货车到达时,气温约为-12℉(-24.44℃)机组人员表示从月桂到海伦娜的运行时间大约是5.5h;此时机车乘务员向调度部门求救申请开行救援列车
23:55列车到达汤森站,他们离开时的态度没有改变.根据救援列车机车乘务员的报告,BN 8061号机车上的EOT接收机显示:列尾风压为56psi,当EOT显示列车线路压力已经恢复到65psi时他缓解制动并离开了,121次货车的机车单元装有空气流量指示器(AFI)救援机车乘务员说…当我放出空气的时它就去了;当我们能够把汤森拖出来的时候,空气流量指示器已经开始下降了.救援机车乘务员告诉NTSB调查人员:在行程中EOT接收器显示波动“…差异从70磅…他在汤森和海伦娜间没有使用空气制动.而这种停车是用电阻制动(用机车制动)实现的.由于天气寒冷而多次延误,列车于1989年2月2日凌晨3:10到达海伦娜站
救援机车乘务员说,他对汤森德和赫勒拿间的铁路线压力表示“异议”并已通知赫勒拿的站场办公室.他说他还通知了2号补机的机车乘务员(3机重联计划协助121次货车从赫勒拿向北爬上横跨大陆分水岭的22‰的上坡,他进一步陈述他给了那个副司机吨位,列车长度等信息
到达海伦娜后补机司机下车去为他们的下一次旅行获得跟踪许可.1989年2月2日1:30左右,121次货车的工作人员在海伦娜站报到,在海伦娜和蒙大拿米苏拉间开行121次货车.这批人包括1名机车乘务员,1名副司机和1名添乘的公用事业运营员工(UOE)“助手2号”机组人员由1名机车乘务员和一名UOE组成.副司机表示主辅助机车单元MRL 208中的加热器是有效的但后面2台机车中的加热器是无效的;当他去后车厢取机车时他没有检查加热器是否正常工作,因为THL值班助理列车长已经告诉他它们已经不工作了
补机于121次货车机车前方,按照惯例完成了列车线路和电气连接并将进料阀从80psi复位到90psi用于山区重联运行.副司机会控制列车的运行.当重联机车定位时,机车乘务员检查了车辆的位置(见附录D)他检查了发现车名为ACDX 816007的车厢在名单上显示含有危险物质(CHEMLS DAN)被列为5号车厢但实际上是6号
在检查完毕后机车乘务员他回到了本务机车BN 8061上,一旦EOT遥测设备显示列车后部的最小坡度为75 psi,机车乘务员就通过无线电将该信息传递给Helper 2机车乘务员(此信息必须传达给副司机,因为辅助2号补机MRL 208没有配备EOT接收设备)所需的空气制动测试成功进行,通过列车后部的列车线路气压的降低和EOT传输设备上的列车线路气压的恢复来设置和缓解.121次货车于3:20左右从海伦娜出发,是一列无守车式列车.由3台MRL机车作为在头部作为补机,随后是3辆BN机车作为原有机车.列车编组49辆(36载货13空车)当121次货车离开海伦娜时,当地记录的温度约为-27℉,最冷约为-70℉
从海伦娜出发,121次货车在本顿大道交叉路口从1号道横穿到2道.机车乘务员使用EOT设备上的镜头计数器请求按钮,这样他就可以让补机司机知道列车什么时候通过道岔
在列车到达鸟眼时,副司机通知机车乘务员他“丢失了一个单元”并问是否有150A的保险丝.在托宾和鸟眼间,补机的主机组(MRL 208)失去了动力,加热器无法运行.根据机车乘务员的描述:车窗开始起雾,前灯开始变暗。
在继续移动的同时辅助机组人员试图定位故障并试图重启设备
121次货车大约在3:58到达奥斯汀(奥斯汀位于伯灵顿北方铁路海伦娜以西约13mile的侧线)补机司机表示他在东奥斯汀有接近指示并可以看到指示进一步指示以限制速度运行.BN调度员在NTSB的公开听证会上作证:由于天气寒冷,西奥斯汀的中央交通控制(CTC)信号系统没有运行他没有指示开关位置.当信号失效时它可能会显示红色或暗(没有灯光)信号,列车乘务员必须遵守相应的信号规则.当调度员于1989年2月1日2:30当值时,整个监控中心已由托宾派往加里逊.而一名BN电务段信号工正于轨道旁信号中继掩体安装加热器以恢复全港监控中心,然而BN的调度员作证说到3:58“我唯一遇到的CTC麻烦就在西奥斯汀.在大约3:58左右,121次货车的机车乘务员与BN调度员进行无线电通信时,另一名MRL补机司机(120次货车)向BN调度员报告了列车问题.121次货车2号辅助工程师在0400分左右通过无线电通知BN调度员,他“……电池没电了，我们的另外两个(辅助机组)发动机朝东，没有驾驶室加热器。”所以我们必须在奥斯汀做些改变……我不会带着伤离开这里的……任何司机室加热器....
4:02左右HRL调度员联系了2号补机司机,讨论了121次货车MRL 208号机车的故障,然后他指示在辅助单位与公路单位交换后继续驾驶121次货车继续前进,然后解除120次的机组人员并将列车开回海伦娜
121次货车仍在行驶时,本务机车乘务员听到了副司机和2个调度员之间的对话,他走到2补机的领导单位跟前和副司机谈话.副司机说他们进行了快速的讨论.在此期间1名机车乘务员不想把辅助机车换成本务机车,他说:“剩下的路我来开,你们可以回去坐暖和的机车”副司机拒绝了他的提议说:“……不,我们应该做点什么……这是原则……如果有人愿意操作这台机车……我愿意亲自动手.副司机后来表示是他决定调换机车装置,他认为本务机车乘务员没有任何反对意见,后来本务机车乘务员作证说他不同意这个决定.他说:“……在我看来,本务机车乘务员控制着列车但道路动力的机车乘务员应该负责”这需要和他(辅助工程师)争论
他还指出……补机司机说他让121次货车在大约……在奥斯汀的绝对[信号]以东以西的车长…通过逐渐减少功率手柄位置让速度相应下降.他表示他将最低使用压力降低了5- 7psi然后将其增加到完全使用关闭功率手柄;然后使用独立机车制动器.本务机车乘务员观察到制动的使用情况,直到制动阀停止排气后才离开主辅助司机室
副司机回到本务机车单元BN 8061,向他的助理工程师和他的UOE解释他们将切换辅助电源并将本务机车重新定位到列车的头部.他说当他从补机返回时,在观察了补机司机的自动制动应用后他看到EOT接收设备仍然显示列车尾部的列车线路压力为75 psi.他进一步表示他“……不知道它(EOT)是否已经停止传输或者校准设备是否已经冻结……(他)不确定.他还表示当121次货车在山上运行时,EOT接收设备上的列车线路压力显示为75 psi没有任何波动,他在旅途中对其运行没有任何异常
BN列车运行图显示,121次货车通过东奥斯丁路口的控制点时副司机说,121次货车于凌晨4:00到达奥斯汀.当121次货车在赫斯特奥斯汀站停车时补机司机开始排空故障车厢(MRL 208)上的冷却系统而补机司机继续运行.本务机车的副司机发出信号灯信号表明补机和本务机车间的线路上的2个折角塞门已关闭,电气连接已断开,补机司机将补机从本务机车移向赫斯特奥斯汀道岔然后退回到侧线等待.在补机和本务机车分离后,UOE返回将本务机车与列车分开.机车乘务员说刚刚接到信号把机车往前拉15ft他说他把尾巴留在了西侧的车上.他还指出……我试图不让列车进入紧急状态…和我一起工作的人几乎都是这样做的……我想如果你持续使用空气制动,这会完全耗尽列车线路上的风压,这和倾倒空气制动(使火车进入紧急状态)是一样的……人们这样做是为了防止三联控制阀卡住.UOE表示阀门卡死通常发生在列车尾部附近,因为“……我穿着牛仔靴我真的不想在那种天气里穿着牛仔靴开火车....”UOE没有设置任何制动,解释说“……这不是实践……你可能要从车尾开始设置一半以上的制动.要花的时间比爬到山顶要长得多....”当被问及列车是否处于动力状态,是否有必要设置手制动时他回答说:“……我不认为这有什么区别……按照规则应该设置手制动...…
关于部分打开折角塞门的程序,本务机车副司机说……在正常情况下……根据规定他们通常希望你做的是先把火车炸了[在紧急情况下离开火车]…但是我们最近经历的是三瓣已经建立起来了.随着寒冷的方式你在寒冷的时间越少你就越好....他还说,当你……留下一列无人看管的火车就像这样几分钟,任何一种方法都有效....
本务机车继续到奥斯汀的最东侧转弯并开始倒车到侧线,在那里它将重新连接到2号补机上,本务机车乘务员证实“……在某些时候就在那里,我得到了一个断裂....他要求副司机在他下机车前打开他所在单位的车灯.我什么也看不见……能见度不太好……所以我跑到另1台机车(最东边补机)把头灯打开然后我就知道开走了
当本务机车乘务员从其他工作人员身边经过时补机司机正在地面上帮助把道路和辅助机车连接起来.副司机说本务机车乘务员回来时他告诉他们他看不见列车,他以为已经开走了.然后工作人员匆忙地试图完成机车的连接
补机司机问这2个UOE是否在机车上排风,根据他的的说法,道路UOE表明……是的……我通过打开折角塞门来耗尽它....”(当火车线路的空气迅速耗尽或“倾倒”如果将列车静止部分的折角塞门完全打开就会导致列车紧急制动)
UCE去了最西边的机车BN 8061,把机车移到干线上.副司机在西奥斯汀岔路口,当本务机车乘务员示意机车在岔路口的西边时,BN 8061的UOE公路正引导机车向东行驶.本务机车乘务员和副司机上了最东边的MRL 202.副司机和他的UOE已经重新登上了MRL208后来搬到了BN 7163的加热后的司机室
当他们开始向东下山前往海伦娜,追赶他们的列车时,本务机车乘务员控制着车头,车头由向东的MRL 202组成,他们在没有收到BN调度员的授权的情况下通过了东奥斯汀的禁止信号(显示停车)BN和MRL的调度员都没有授权121次货车向东驶出奥斯汀.2人都没有意识到121次货车的机车已经开始向东行驶.本务机车乘务员说,在正常操作条件下需要请求授权进行倒车但他认为这是紧急情况.在下山的过程中本务机车乘务员不得不2次紧急申请控制列车的速度,因为单阀制动没有减速.他说……我用了一些到单阀制动,因为我得到了一些速度.如果列车在弯道附近我不想撞得太厉害....”在东奥斯汀以东大约1/2到3/4mile时,本务机车乘务员指示副司机通过无线电通报紧急情况并告诉海伦娜尔有一列车从山上冲下来....“他们继续下山,以35-45mph的速度向海伦娜进发
在04:21:31穿越到2道解除信号准备向东开往站场办公室和195次货车.MRU调度员无法得到交换机连接2道的指示并告诉补机1手动连接交换机,UOE在交叉口下了机车以接通道岔.机车乘务员从西边的MRL 205单元搬到东边的NHL 6686号上,因为UOE想观察情况
我无意中听到了121次列车和MRL调度员之间关于奥斯汀失控的紧急无线电通信但他说他没有多想,因为……这是一个很遥远的方法....”他开始缓解单阀向东行驶“……当列车撞到我们....”在地面上的助手在04:30:46用无线电通知MRL调度员报告说……我们刚刚被火车撞了…他有一些严重的损坏....机车乘务员把碰撞描述为……它打得很厉害……我认为它至少是25moh....当时MRL调度员不知道121次货车的机组人员是全部还是部分丢失了列车,建议UOE对更多的车辆保持警惕.121次货车与停靠的1号补机相撞的49辆货车中有21辆,其中15辆脱轨.只有1号补机的机车HRL 205脱轨,NHL 6686号机车在碰撞中与1号补机分离,停在一般脱轨区域以东约400ft
1号补机司机表示尽管他感到头晕但在碰撞后没有立即看到任何烟或火.他走回MRL 205号机车取回他和UOE的个人物品.在加入UOE后他们通知了站场办公室.事故发生后他们被告知有人会来接他们,两个人沿着铁路北侧向西朝本顿大道走去经过了列车的残骸.机车乘务员说他看到2辆罐车直立并平行于轨道,第3辆罐车与轨道成一定角度.根据机车乘务员的说法,物质是从第3辆罐车厢顶部或附近的一个单一位置排出的,形式为灰白色.当他经过这些货车时他没有注意到任何气味或刺激性蒸汽.UOE表示，他观察到1辆罐车中间冒出蓝黑色的烟,闻到了一种类似“臭鸡蛋”的恶臭味:他表示罐车是直立的没有脱轨,当机车乘务员经过残骸时,他们都没有看到罐车上冒出过火焰
列车长看到了蒸汽他称之为“蒸汽”但还注意到“橙色的光芒”2个人沿着铁轨南侧的残骸走着,注意到一股清澈的液体在线路边的水沟里流向本顿大道的西边,他们没有从液体中检测到任何气味决定返回皮卡车
机车乘务员和1号补机司机以及UOE在本顿大道穿过121次货车未脱轨的部分,走到皮卡上见列车长助理和车场管理员.在这样做的时候2人都踩进了车道边沟渠里流动的液体但没有闻到任何可识别的气味.当他们到达皮卡时2名工作人员都注意到罐车中间与轨道呈90°的地方有2ft高的深橘红色火焰,车的北端比南端高因为在罐车下面有一个有盖的料斗
不久后列车便爆炸了,第1次爆炸发生在他还没有点燃火焰并向其他人提到它的3-4s后.第2次爆炸发生后不到2s.就发生了.副司机说爆炸发生后立即停电了
在第一次爆炸中铁路员工观察到一个黄色的火球来自橙色辉光的同一位置,和之前观测到的火焰.火焰估计有100ft高.工作人员描述第一次爆炸的声音不是很大类似于……炼钢炉的声音在....”修车场的工作人员说:“……好像有什么东西作为整体被举起了....”他们将第二次爆炸描述为蓝白色的闪光和非常大的噪音,站场务人员指出第2次爆炸发生在第一次爆炸所扬起的轨道的中间,他可以看到碎片被推到轨道的南面.后来站场的工作人员形容那个物体是一辆罐车的车顶.在第2次爆炸后站场里的工作人员看到了橙色的光和雾.补机司机的工作人员和皮卡上的铁路人员在大约200到300ft远的地方观察到了爆炸,第一次爆炸后他们找了个隐蔽的地方观察了第二次爆炸,碎片在他们周围落下121次货车的工作人员当时还在山上行驶,他们在接近约1mile外的乔斯林街时看到了爆炸的火球
一名列车长助理和站场管理员大约在4:40到达事故现场并将他们的皮卡停在本顿大道道口.现站场工作人员说,他看到雾后面有“橙色的光"和沸腾的残骸....他后来描述说那光是从一辆与轨道成一定角度的罐车后面发出的,助理UOE和副司机已经逃生,而机车乘务员和他的UOE仍然在机车上,本务机车副司机回到机车那里去取运单,而他和公路工程师开始沿着火车向东走向本顿大道走去.当副司机拿着运单回来的时候机车乘务员把运单安排好了,把危险品车的运单放在了上面.然后本务机车乘务员把这个信息告诉了刚刚到达本顿大道的MRL列车长.本务机车乘务员没有和列车长讨论丢失的运单,列车长只关心出轨车辆的运单
应急响应
BRL通知海伦娜站货场办公室——位于本顿大道铁路道口以东约1.3mile处.事故发生的那天早上,1名列车长助理和2名场员正在值班.大约在4:31UOE的助手通知了海伦娜站货场办公室,职员联系了海伦娜警察局(HPD)的调度员报告了本顿大道的事故没有人受伤.列车长没有要求救护车或援助表示如果有其他事情要报告,铁路会打电话回来.此时警察,消防或医疗单位没有被派遣
4:38,1号补机的机组人员用无线电通知米苏拉的MRL调度员说……看起来他们(121次货车)可能丢失了20-25辆车...”
大约4:41,121次货车的本务机车乘务员用无线电通知调度员:…我们也有危险的车在那里....”海伦娜站的职工无意中听到了这段对话就联系了帮手UOE,告诉他有危险车辆
爆炸导致了站场办公室的无线电通讯中断.场站办公室试图通过电话联系火奴鲁鲁警局调度员建议他们联系MRL调度员以获得列车组成和商品信息,由于爆炸事件给火奴鲁鲁警局打来了大量电话,现场办公室无法立即联系到火奴鲁鲁警局调度员.然后列车长助理和1名站场管理员开车到警局,直接与火奴鲁鲁警局调度员交谈;然而由于值班人员太忙无法与他们见面,他们也无法通过信息发送调度程序
大约在5:07时,1名站场办公室职员通过移动无线电/电话联系MRL调度员,要求121次货车的后部车辆提供危险物品信息.在收到过氧化氢和异丙醇的信息并做了手写笔记后,货场管理员在5:12左右联系了HPO调度员并要求有人来货场办公室领取信息
与此同时调度员在5:14左右联系了MRL调度员,被告知“……有2辆过氧化氢罐车,1辆异丙醇…列车上只有4辆贴有危险品标志....”火奴鲁鲁警局调度员要求并收到了关于ORM-E材料的补充信息包括标准运输商品代码编号24,火奴鲁鲁警局调度员认为这是北美识别号码25并告诉MRL调度员已经收到了这个号码....
凌晨5:13事故发生约43min后,4个HFD小组被派往本顿大道,4辆主战消防车和2辆轻型消防车大约在5:19到达.HFD助理消防队长调查了脱轨现场并决定撤回所有设备,直到获得更多信息
站务人员说5:30左右他回到事故现场向应急人员重复了有关危险材料的信息和半英里半径内的疏散指示.列车长说他把双氧水运单的复印件给了现场的消防员,列车长随后前往位于事故现场南部本顿大道的HFD指挥所.他说他与HFD助理消防队长一起审查了成分和运单,当代理消防队长到达时他们打电话给MRL调度员核实所涉及的货物.根据危险物质应急计划,代理消防队长在大约5:20到达后被指定为事故指挥官.列车长说他读了过氧化氢运单上的紧急指示“…如果发生脱轨和火灾,请在半英里范围内疏散并建议代理消防队长撤离该地区.大约6:00事故指挥官下令在轨道南侧放置1门口径3in的无人喷射炮以冷却暴露的罐车
海伦娜市报告说,他们的调度员在5:13被一名消防员指示联系CHEMTREC;然而CHEMTREC的记录并没有表明调度员联系过他们
蒙大拿州灾难和紧急服务部门(DES)通知CHEMTREC脱轨事故并报告有4辆罐车涉及,其中1辆装有异丙醇(UTLX 820)2辆装有过氧化氢(GATX 14247和GATX 73782)1辆装有ORM-E液体(ACOX 816007)DES通知CHEMTREC发生了火灾和产品泄漏但无法确定是哪种产品泄漏.CHEMTREC能够提供过氧化氢溶液超过52%(实际为70%)和异丙醇的产品信息,由于DES已确定该承运人为MRL并指出它是前BN.CHENTREC建议DES与BN联系然后再与托运人联系.6:23CHEMTREC联系BN行动中心.BN官员向CHEMTREC提供了列车上所有5辆罐车(包括未涉及脱轨的ACDX 816007)的车号,商品,托运人和收货人以及装有聚氯乙烯塑料颗粒的2个有盖子的料桶(ACFX 57192和ACFX 53268)
CHEMTREC分别于0702和0726通知过氧化氢发货人Interox公司和异丙醇发货人埃克森美孚公司询问事故细节CHEMTRÉC也在8:02通知了其他发货人.当CHEMTREC在9:16左右就一辆未经证实的过氧化氢罐车破裂的报告与Interox联系时Interox建议一个紧急反应小组乘喷气式飞机前往海伦娜.大约9:26,MRL与埃克森公司联系要求现场协助处理装有异丙基的罐车(UTLX C20)MRL联系CHEMTREC关于1119和2136要求产品信息关于汽车ELTX 1425和ORM-E产品的汽车ATSF 621566中的塑料颗粒
蒙大拿州DES在国民警卫队军械库建立了州紧急行动中心(SEOC)以提供人员和通信支持并协调州资源.蒙大拿州卫生和环境科学部提供了技术支持;蒙大拿州公路巡逻队提供通信和安全保障;蒙大拿州国民警卫队为撤离人员提供了3辆消防车,避难所和管理支持;州长办公室提供了一名公共信息官员;无线电业余通信应急系统(竞赛)提供了州和县应急操作中心之间的通信链路.市和县在刘易斯和克拉克县执法中心建立了紧急行动中心(EOC)约有30名工作人员主要是通过媒体为公众提供信息收集点和来源以及没有参与应对工作的人员的总部
1989年2月3日,灾难和应急服务协调员在事故后进行了评论:由于停电无法使用海伦娜山上的无线电中继器进行通信;紧急广播系统(EBS)的启动(无人值勤)和与当地电台(KMTX)的联系(电话通讯中断)都出现了延误;从各个指挥所获得有关事故性质和所涉化学品的资料也有延误
1989年2月2日,海伦娜市市长宣布该市进入地方灾难和紧急状态.确认事件指挥官关于疏散的决定并请求国家援助.事故指挥官下令5:30开始立即撤离,6:00划定边界.最初的疏散范围是16平方英里街区,距离脱轨地点半径超过1/2mile.19:00左右疏散区域缩小到12×13mile的街区面积.到1989年2月4日10:00撤离结束,这次疏散涉及大约3500人.被疏散到国民警卫队军械库,其余的人选择去朋友和亲戚的家里
医疗反应
爆炸发生后警方在广播中听到“他们(警方)认为爆炸发生在机场”于是从圣彼得医院派出了紧急医疗技术人员.在去机场的路上急救人员无意中从收音机里听到爆炸发生在本顿大道,他们沿着本顿大道来到卡罗尔学院的一间宿舍(瓜达卢佩大厅)附近观察到大量的财产损坏和学生,疏散大楼内的人员急救人员建议医院启动多重伤亡事件计划.由于气温极低,医院调度员指示他们立即撤离学院
在协助下,12名志愿学生,急救医生和其他到达的急救医生开始协调暂时疏散宿舍到另一个学院大楼,直到安排好将学生运送到另一个地方.圣彼得医院的工作人员要求MRLl和DES提供产品信息并被告知涉及过氧化氢
人员伤亡
具体伤亡情况见下表
损毁情况
121次列车的49节车厢与站立的辅助列车1号车厢成一圈;然而脱轨区域内只有21辆车,其中15辆脱轨.21辆车中有14辆严重受损被认为无法修复,罐车的损坏情况如下:(1)GATX 14247在爆炸中解体.罐车的碎片散落在南北两侧(2)GATX 73762在罐车顶部朝北时发生侧翻但仍与轨道保持一致;(3)ACFX 57358在残骸中燃烧,约有1/3的车身失踪;(4) ELTX 1425在A端被UTLX 820穿透UTLX 820的B端箱体约1/4ELLX 1425包裹(5)UTLX 820的B端罐头破裂,异丙醇全部泄漏
1号补机的MRL 205号机车在碰撞中受损.MRL官员报告称,机车司机室和电气控制系统严重受损,柴油机冷却液管道遭到冻结损坏.MRL负责人表示根据他对其他时速在15-20mph的碰撞的观察“……这个(撞击速度)超过了限定值”
海伦娜市收到了154份来自事故方圆3mile内居民的财产损失报告.住在事故发生地1/4mile范围内的12名居民报告说,他们的财产上有碎片;这12名居民中有4人报告说他们的房屋被重达数百磅的碎片穿透.位于在距离事故现场约1/2mile的地方被GATX 14247的一段液体排出管穿透
混凝土制品公司的工厂位于本顿毗邻MRL轨道,遭受重大结构损坏并有多处碎片.墙壁和管道上有多处穿透孔.卡罗尔学院报告了重大损失:所有的建筑(10栋)其中最大的是体育设施;损失包括窗户破碎,屋顶穿透,墙壁和天花板破裂以及由于地下室温度和停电造成的水损失
在本顿大道交叉路口的MRL上约485ft的干线和侧线包括两个出入口和一个信号被损坏
事故具体损失情况如下表所示:
气象信息
1月31日约23:30线路工到达海伦娜,此时有一场大雪,气温从早上的45℉下降到23:53的-18℉还有风和一场小雪.2月1日海伦娜的气温继续下降.24:50时最高温度仅为-18℉.22:48时最低温度为-28℉有风和小雪.2月2日1:30左右当线路施工人员到海伦娜站场办公室上班时,气温约为-26℉有信风和小雪.3:52至4:52气温约为-27℉能见度1.5mile风速14节有小雪.5:51气温下降到-29°F有轻微的风和雪.10:52左右雪停了,温度为-26℉,23:53温度为-25℉
1月31日当121次货车的工作人员离开米苏拉时,天气状况与2月1日和2日海伦娜的情况不同.根据美国国家海洋和大气管理局的数据,海伦娜通常经历的温度表明1月的正常日最高温度为28.8℉,正常日最低温度为8℉;2月相应的最高和最低气温分别为33.7℉和12.7℉
人员信息
2号补机机车乘务员
37岁的机车乘务员罗伯特·埃斯蒂斯(Robert M. Estes)有18年的铁路运营经验,他在1973年获得铁路机车车辆驾驶证.在入路MRL前是列车长和线路工长.在BN的时候参与了空气制动,机械和列车操作规则手册的修订,特别是在EOT设备领域和空气制动的气流测试方法,因为他熟悉寒冷天气下列车的操作.1988年10月他开始在MRL担任列车长和线路工长,直到1988年11月他行使了机车乘务员的资历.他最后一次获得MRL操作规则的资格是在1988年2月16日,根据MRL的记录他没有因为违反规则而受到处罚.他说他在事故发生当天身体状况良好,没有任何可能影响他工作表现的慢性或急性疾病.他最后一次体检是在1987年,当时他入路于蒙大拿铁路公司
公用事业运营员工-助手
50岁的丹尼尔·佩雷西尼曾在前大北方铁路(BN的前身)担任了5年的制动员后于1968年辞职,1987年11月3日在MRL入路前一直是个体经营者.1988年11月起开始从事副司机的工作,1988年2月26日他获得了MRL操作规则的最后资格.他报告说他在事故发生当天身体状况良好,没有任何慢性或急性疾病.1988年2月20日蒙大拿州铁路公司对他进行了最后一次体检,体检结果显示他很健康,戴上眼镜后视力矫正到20/20
本务机车乘务员
机车乘务员乔迪·麦克劳德有12年的铁路工作经验,他于1977年在BN入路成为一名线路工人并在BN铁路司机学院毕业后于1980年晋升为机车乘务员.1987年10月31日他开始以机车乘务员的身份为MRL工作.他的正常任务是在米苏拉和海伦娜间.1988年3月1日他通过了《操作规则通则》和《空气制动,机械和列车操纵规则》他报告说事故发生那天他身体很好.1988年2月10日蒙大拿州铁路公司对他进行了最后一次体检表明他很健康,戴眼镜后视力矫正到20/20
本务机车副司机
副司机斯蒂芬·德莱尼于1969年入路大北方铁路公司担任扳道工.在1972年他曾在密尔沃基铁路公司做列车员,1980年回到BN因工作缺乏而被解雇.1980年至1987年间他从事各种非铁路工作,于1988年开始在MRL担任UOE的副司机职位,他把自己的职责描述为交换服务完成书面工作以及机车乘务员分配的其他工作;除非有合格的机车乘务员监督否则他不允许单独驾驶机车.1988年3月他获得了MRL操作规则的资格,他的日常工作任务与机车乘务员相同,1988年1月19日对蒙大拿州铁路进行的体检表明他很健康但患有高血压.需要药物控制
公用事业营运职员-线路组
UOE埃里克·哈伯德于1964年开始在密尔沃基路工作.当时是副司机,从1968年到1980年铁路停止运营,他是一名晋升的机车乘务员.1980年至1983年他受雇于非铁路工作,从1983年到1986年他在阿拉斯加铁路做兼职副司机并完成了为期5天的培训课程并通过了要求的考试于1986年晋升为机车乘务员.1987年他在华盛顿亚基马的华盛顿中央铁路公司担任过机车乘务员,制动员和列车长等各种职务.1988年3月他开始在MRLl工作担任机车乘务员,副司机和他做过各种各样的工作,没有被分配到固定的工作.他表示他没有获得MRL关于通用操作规则守则或BN空气制动,机械和列车操纵规则的资格或考试.但他在MRL上作为机车乘务员服役.他说他最后一次获得通用操作规则的资格是在1987年6月,当时他受雇于华盛顿中央铁路公司.他没有报告在事故发生当天患有任何慢性或急性疾病.蒙大拿铁路公司没有体检记录.他说他太忙了,没时间做身体检查.在阿拉斯加铁路公司工作期间他进行了3次体检(1984年4月,1985年12月和1986年9月)没有发现任何限制他在铁路公司工作的条件
列车信息
121次货车
当121次货车离开海伦娜时,它由2号补机组(MRL 208+6346+202)组成,后面是本务机车组(BN 8061/8009/7163)列车编组49辆,总重4288吨,计长79.5
补机2号机车组由3台MRL 3000HP的SD-40型内燃电传动机车组成;本务机车组由3台SD40-2型内燃机车组构成,均由通用汽车公司的电动部门(EMD)制造,每台机车都配备26L制动设备,无线电和列车运行监控系统;此外这些列车亦配备了脉冲式“列车哨兵”警报装置及列车线路空气流量指示器,只有BN 8061配备了由Pulse公司制造的EOT遥测接收设备,从辅助装置MRL 202中取出26L机车制动器的26C自阀进行测试
然而SBD 121466是在向乘务员提供该部件后添加的货车,此时列车总重4375吨,计长81.0
在121次货车上的49辆车厢中有6辆运输的是美国运输部危险物品条例规定的危险品,其中包括5辆罐车:1辆苯酚,2辆70%浓度的过氧化氢;异丙醇,丙酮以及液态煤焦油沥青各1辆.第6辆是一辆装有7桶油漆(易燃液体)和233桶固体煤焦油(ORM-E材料)的棚车
1号补机组:(MRL 205/6493/6686)由3由EMD制造的SD40型机车组成.每台机车配备了26L型制动机,无线电和1个列车运行监控
EOT系统
TrainLink EOT遥测装置的接收器(前端机车)位于BN 8061的机车司机室;发射机(后部单元)安装在最后1辆货车的车钩上并与列车线路相连,EOT设备将信息传输给机车乘务员.如:最后一节车厢的列车线路压力,运动,电池状况和闪烁标志灯的运行状态。Pulse的总裁在安全委员会的公开听证会上表示联邦通信委员会(FCC)对天线的最大输出功率设定了发射限制,在-40°C至-85℃(-40°F至185°F)的规定温度范围内天线的最大输出功率为2W,中心频率稳定性为0.0005个百分点
EOT发射器每分钟向前部机车发送一个信号,除非被监控的条件发生了变化然后在那时发送一个信号.每次状态变化或压力变化时都会发出3声哔哔的声音警报,显示器将闪烁10s警报将不会响起,如果显示仍然闪烁从以前的更改.列车线路压力每改变2 psi接收器就会报警
无线电信号中断5min后将连续闪烁“RAD BRK”(无线电中断)指示并发出6声警报,再经过5min无无线电传输的静默期;除了持续显示“RAD BRK”外显示将变为空白,暂停的系统进一步指出当信号传输受到地形和结构等因素的阻碍时就会发生无线电中断,信号传输也可能受到列车长度或电池电量损失的影响
EOT设备前端单元的电源由机车提供而后部单元由电池供电Pulse EOT电池寿命规格,后闪烁标记灯的工作时间为50%在70°F下150h,在-20°F下60h
月桂站的机械师表示当列到站时,EOT发射器会被检查,电池会被移除并充电/更换.首席机械官在NTSB的公开听证会上作证说他不知道他在劳雷尔的总工头有任何定期更换EOT发射机电池的政策,没有记录显示121次货车后部的EOT发射器的电池何时以及是否更换过
机车加热器
MRL 208号机车的司机室加热器已经从循环热水型改为电加热器;机车中剩下的2个MRL单元仍然有循环热水加热器:所有3台BN机车都有电加热器.循环热水器使用柴油机冷却系统的水,2种加热器都使用辅助发电机的电力用于强制鼓风机.自1973-74年EMD推出SD40-2系列以来,一个18kw的辅助装置已用于电加热器.早期装有10kw辅助发电机的机车通常只有热水加热器.MRL机组有辅助发电机,2台BN机组有18kw辅助发电机.这2个电加热器的容量为3000W并通过一个50A的断路器进行电气保护
MRL计划安装两个辅助侧壁电加热器(带状加热器)为机车司机室提供补充加热能力.附加加热器的额定功率为320W并通过一个30A的断路器提供电气保护.然而121次货车上的所有机组都没有侧壁加热器
MRL的机械主管表示,在事故发生前的下午辅助设备的两端都有工作的加热器,虽然中间的单元有一个工作的驾驶室加热器但以前的列车乘员报告说司机室在移动时很冷.据MRL机械官员报告,修理加热器的问题是一个反复出现的问题,去年冬天在为所有单位提供功能齐全的驾驶室加热器时遇到了困难.机械主管说,今年冬天(1988/1989年)向他报告的加热器问题更加频繁.大多数报告都是口头向机械主管或通过工会提出的;工会没有向MRL提出正式或书面的投诉.副司机说他自己写了一份报告驾驶室加热器坏了的书面表格,有一次还写了一份书面通知
1989年2月13日MRL 208号机车的司机室加热器在蒙大拿利文斯顿由MRL的机械人员进行了检查和测试
检查报告显示:控制断路器,燃油泵断路器和15A涡轮润滑油泵断路器“打开”其他的电路保护装置都在正常的位置——“关闭”没有发现机械上的差异.MRL机械人员确定当两个司机室加热器鼓风机都处于“高”运行位置时,辅助发电机保险丝将“打开”在“副司机”侧驾驶室加热器电机中发现了“负低压地”
MRL机械人员还报告说,当2个电加热器都“高”运行时电气要求超过了保险丝的额定容量,导致其“打开”这导致燃油泵停止工作进而导致涡轮润滑油泵的断路器“打开”;当这种情况发生时机组的发动机(电机)停止工作
海伦娜货场的设施仅限于对驾驶室加热器进行机械维修.1名主管和3名工人被雇用来处理站场里的所有机械维修,此外这些设施只提供电暖炉服务.如果有可供替换的机车.需要修理的带有热水器的机车就会被送到蒙大拿州利文斯顿的设施,那里有进行必要维修的设备.这名副司机表示,在他1月31日的最后一次旅行中他在没有使用司机室加热器的机车中呆了14h45min当时他正赶去顶替另一名乘务员
标题49 CFR 229.119(d)涉及机车司机室加热器的主题并部分陈述“…司机室应提供适当的通风和加热装置以保持司机室每个座位中心以上6in的温度至少50℉...."
联邦铁路局负责监督本条例,只有联邦铁路局可对违反本条例的铁路实施民事处罚
列车运行监控
从6台机车上取下的数据包被送往NTSB的实验室打印出121次货车从海伦娜出发到事故现场的运行情况以及1号补机在本顿大道的运行情况的“扩展”条形图.该运行监控记录速度,距离,经过时间和一个8位数字字监测.节气门位置,单元运动方向,机车自动电阻制动
121次货车的5个运行监控的条形图数据的组合表,121次货车通过系统地逐步减少功率,从8档到惰转/1/2位置,同时自动减压18 psi停车.从海伦娜到奥斯汀的总路程显示为13.25mile,总用时43min.121次货车停了大约3min后自阀的压力增加到22-25 psi
停止7min后(增加气闸应用4min后)2号补机(208/6346/202)做了2次短移动,持续时间不超过1min长度不超过1/4mile,包括改变方向.在这些移动大约2min后,本务机车组(8069/8009/7163)在相同时间,方向和距离上进行了类似移动
从2号补机和本务机车与121次货车分离到连挂分别经过了12min和10.5min.这一动作包括2号补机和本务机车的动作发生在121次货车停止大约19min后但在空气制动器的应用还没有增加前,在改变方向的短暂移动后机车单元加速到35moh.功率手柄在8档并在5min内停止
指示紧急制动应用然后功率手柄降低到怠速/1/2在停止30s后空气制动被缓解,在不到1min的时间里功率手柄在8档的位置加速到35mph记录的最高速度约为45mph.在最后10min功率手柄处于“惰转/1/2”位置——从紧急制动应用到再次紧急制动停车(从25mph的速度)用了21min;2次紧急制动前均未使用电阻制动,返回海伦娜花了大约28min
罐车信息
2辆过氧化氢罐车(GATX 14247和GATX 73782)都属于通用美国运输公司并出租给Interox,罐车是DOT规格1l1A60ALW2,分别在1980年和1986年制造.水箱采用ASTM B-209 5254铝制,头部和外壳厚度为1/2in.每个容量约为20,500加仑.2辆车都没有隔热装置也没有头部防护罩且都有“E”型顶部和底部货架车钩.两车都有连续的窗台下面与所有关闭配件位于汽车的顶部以及2in的连续通风口,60 psig破裂盘(安全通风口)液体排出管以及内径20in的铰链和螺栓通道
Interox表示1988年只进行了例行维护,两车都没有发生过任何事故
UTLx 820油罐车是一辆双室DOT规格111A60W1型罐车建于1969年;"A"箱(容量8 000加仑)装有丙酮"B"箱(容量12000加仑)装有异丙醇.它属于联合罐车公司并被租给了埃克森美孚公司的一个分部——美国埃克森化学公司.罐车外壳是ASTM A-285级C和罐头是ASTM A-515级.罐车没有绝缘也没有头部防护罩,它配备了“E”型顶部和底部货架耦合器每个舱室都配备了一个泄压阀,在35psig时开始排放.一个底部出口阀和一个人格路,在事故发生前的12个月里这辆罐车没有进行过任何大修
罐车保护系统
现行罐车标准
DOT规范铁路罐车授权运输超过52%的过氧化氢溶液列在49 CFR 173.266(f)中.授权的罐车必须由铝制或304L,316或316L型不锈钢制成.该规定要求货架车钩但不要求罐车配备头部护盾或抗穿刺功能
49 CFR 173.119(a)和(b)中列出了经批准运输异丙醇和丙酮的DOT规范轨道罐车,该法规不包括任何特殊要求也没有规定在运输这两种产品时.除货架接头外罐体应配备头部防护罩或抗刺穿的功能
在1981年的一份报告中NTSB讨论了危险物质监管计划的演变并指出在1966年交通部成立之前州际商务委员会(ICC)是联邦机构，主要负责制定危险物质运输的安全法规.国际商会依赖并接受工业开发标准.对受监管的托运人和承运人提供专业知识以制定法规导致非政府实体履行政府职能,随着DOT的成立监管权力从ICC转移到DOT;然而,现有的面向行业的标准发展,在国际商会监管监督期间基本保持不变
产品危害和容器保护评估RSPA已经为DOT的各种危险类别建立了一个危险等级.在16种危险类别(见附录J)中如丙酮和异丙醇等易燃液体按最大危险到最小危险顺序排列;氧化剂如过氧化氢为无,除了产品危害等级外RSPA集装箱保护要求还基于集装箱的生存能力和使用运输记录计算的成本效益比,产品释放或基于事故历史的可比产品的影响.关于集装箱建造的经济信息以及预期的安全效益
穿刺防护标准
对罐车头部护盾等穿刺保护系统的监管要求于20世纪70年代首次实施,RSPA通过原材料运输局(MTB)发布了应对高风险危化品条例
1974年至1981年间RSPA根据4个单独的法规概要提出并发布了罐车头部穿刺保护标准的法规.总的来说根据这些摘要发布的法规要求罐车头部穿刺保护标准新建DOT规范105油罐车和所有112和114油罐车运输可燃性气体如无水氨和环氧乙烷.在这些法规的每一份摘要中RSPA证明了新的油罐车穿刺保护标准如针对这些罐车和商品的头部盾牌保护基于涉及这些规格罐车携带特定商品的事故以及罐车持续的头部
1980年RSPA发布了一份建议规则制定的预先通知(ANPRM)考虑将规格112和114型罐车的穿刺和热保护防波堤扩展到现有的DOT规格
装载可燃性气体,无水氨,环氧乙烷,丁二烯,毒药,可燃性物品的罐车
将这些要求扩展到DOT规范111油罐车同样的商品也将被审议,随着4月14日HM-175下的拟议规则制定通知(NPRM)的发布.1983年4月13日运输部部长盖茨宣布运输部计划继续审查用于装载其他危险货物的铁路罐车的安全规则盖茨补充说,尽管这些货物的运输数量和频率都低于易燃气体但这些货物代表着“……事故情况中的真实和实质性风险...."审查将包括铝罐车"比如1983年4月3日在丹佛铁路站场被击穿的那辆罐车泄漏了2万加仑硝酸.每半年总结一次当前和计划制定的所有规则列出了一个关于某些油罐车修理后检查的规则制定项目.但不包括任何审查罐车安全规则的项目
线路与信号信息
铁路线路
MRL在自己的线路以及海伦娜和埃利斯顿间的BN轨道上运行(MP 28.9)MRL拥有并维护从MP 0.0到海伦娜的1道(MP 3.1)和2道从MP 0.0到(但不包括)托宾控制点(MP 5.0)BN拥有并维护从MP 3.1至MP 13.0的干线.1号干线的载重上限由MP 0.0至MP 3.1;2道MP 0.0至MP 5.0轨道的维护和检查符合联邦铁路局轨道安全标准IV级轨道的最低要求,最后一次检查是在1989年1月27日至30日,没有发现任何缺陷.最高授权轨道速度载于MRL 2号及BN时刻表
事故发生在本顿大道交叉路口约MP 1.1的2道上.本顿大道有2个路口,东跨界是一个尾随点跨界,西跨界是一个面向点跨界在西行运动.托宾的转道口是向西列车的一个拖尾点道岔.线路采用连续焊轨(CWR)组成的单线非电气化线路
从海伦娜(MP 0.0)向西到埃利斯顿(MP 28.9)的线路坡度被认为是山区.周围的地形通常陡峭,有狭窄的山谷和大量的岩石.从本顿大道交叉路口向赫斯特方向,线路坡度从0.0‰到7.5‰不等而向西的直道列车则下降到大约MP 2.1;弗罗约MP 2.1至约MP 3.4位于海伦娜湾以西.轨道与一条曲线水平(0.0%)从MP 3.4到托宾直线轨道的轨道梯度向西上升,从0.0‰到18‰不等,从托宾到奥斯汀轨道梯度向西上升,从18‰到22‰,共设有有16条曲线
铁路信号
集中交通控制(CTC)从MP 1.0开始在两条轨道上运行并向西延伸到奥斯汀以外.MP 1.0以东的轨道是绝对区块系统(ABS)39区域,奥斯汀(MP 13.0)的控制线长约6.825ft,双控制线分别为东奥斯汀(MP 11.5)和西奥斯汀(MP 12.9)各铁路调度他们自己的轨迹.MRL调度员(位于蒙大拿的米苏拉)控制从海伦娜西部到海伦娜Jct的列车运行1道,干线到托宾运营2道,BN调度程序(位于蒙大拿州比林斯)控制着从MRL调度点末端向西到磷酸盐(包括奥斯汀)的列车运行
原因分析
轨道结构或信号系统的任何方面都不是事故的原因.121次货车本务机车的26C型自阀制动机在副司机将列车停在奥斯汀时完全正常工作.SBD 121466号货车的折角塞门是连接到机车的第一节车厢没有缺陷,因此不是事故的原因
机组人员的身体和医疗状况都不是造成本次事故的因素
导致121次列车与救援机车相撞的事件是在121次货车的车列与机车分离后发生的.在这之后不久的某个时刻,用于确保列车在坡度上安全的自动制动器的缓速力下降了
NTSB检查了列车在山坡上停车的情况,机组人员确保列车安全的行动,低温对列车空气制动系统的影响以及机组人员在发现列车消失后的活动.检查的其他领域包括空气制动系统的测试,操作规则的解释,副司机在列车运行中的作用,使用EOT设备操作列车,机车司机室加热器的充分性和员工对寒冷天气的准备,效率测试和船员培训.最后NTSB审查了导致碰撞后爆炸的因素以及对爆炸的充分准备和反应
在山坡上发生坡停
1989年2月2日大约凌晨3:20离开海伦娜后,主辅助装置失去了动力,司机室加热器停止工作,窗户开始被雾覆盖影响了能见度.在无意中听到BN调度员在无线电上指示机车乘务员在西奥斯汀停车并手动操作开关(因为寒冷)后,副司机决定自己告诉BN调度员,他打算重新安排西奥斯汀的机车.因为主要重联机车失去了动力和热量
副司机通过逐渐降低功率手柄位置和制动使121次货车在西奥斯汀停车.使其风压由5- 7psi增加到22- 25psi.尽管副司机表示他对列车制动器进行了全制动(26 psi)但列车运行监控并没有记录下全制动申请
NTSB质疑副司机为了重新安排机车单元而将列车停在上升的斜坡上停车的决定.救援机车乘务员表示,他对汤森和海伦娜间的列车管压力感到不满并告诉了副司机和海伦娜站办公室“……风压表是14....”尽管MRL与BN不同,没有FRA豁免使用指示器进行必要的试闸.因此不培训其机组人员使用该指示器,但副司机凭借其作为前运营人员(列车长和规则官员)的经验,只有MRL和BN应该足够熟悉气流信息从而认识到121次货车线路过度泄漏的可能性.BN机车操作和空气制动经理表示“14”的读数表明121次货车有很高的气流进入列车管路并将该读数等同于一列50辆货车的列车泄漏约为21 psi/min.此外副司机知道或者说我应该知道,他的机车上的保压功能,在分离操作中可能会被消除.因此线路压力很大将继续减少由于泄漏.这位救援机车乘务员也应该知道同样是由于他在MRL和BN担任总规则官员的经验,这两项公司规则和联邦法规都要求.如果列车停在上升的坡度上必须使用足够数量的手制动并且不能依赖自动空气制动来保持列车在坡度上.此外副司机应该认识到为了安装手制动,机组人员将暴露在极端寒冷的天气条件下一段时间.然而救援机车乘务员决定停下来.NTSB认为试图确定哪些因素影响了副司机的决策
管理监督
BN和MRL的运营官都进行了操作.MRL列车人员在海伦娜间运行的效率测试记录显示:在事故发生前6个月的测试期间,除了机车乘务员或副司机外没有进行任何效率测试;然而该机车乘务员在测试期的前3个月担任列车长,因此没有接受效率测试.在此期间机车乘务员,副司机和UOE每人至少接受了三次单独测试但只有机车乘务员接受了规则219至224的B组“类别的空气制动规则测试.此外道路动力UOE在进行效率测试时也是一名机车乘务员,但他没有接受过任何空气制动规则的测试
推广的行动在1987年,BN操作人员只有13进行效率测试海伦娜之间的推广培训人员操作机车和磷酸盐在BN拖曳,每月或小于一个测试.这种不频繁的测试无法对操作人员的规则合规性进行任何有意义的评估.NTSB认为BN和MRL需要建立和实施程序来改进他们的测试,MRL列车机组人员在BN轨道上运行时遵守规则
联邦政府的活动
由联邦铁路局蒙大拿州比林斯地区人员提供的讨论,会议和额外的监督检查是必要的可以在运营初期为MRL人员提供必要的信息和指导以确保遵守联邦法规.NTSB认可联邦铁路局在这方面所做的额外努力并鼓励联邦铁路局在运营初期对所有区域铁路和短线铁路给予额外关注.然而这次事故的情况表明:联邦铁路局还必须对区域铁路和短线铁路的运营做法给予额外的关注.NTSB在对1988年7月30日发生在衣阿华州阿尔图纳的衣阿华州际铁路(IAIS)事故调查中发现:联邦铁路局未能充分监督IAIS上的铁路运营也未能对不遵守联邦法规的行为采取执法行动
美国交通部应急响应指南
DOT应急响应指南(ERG)的准备,审查,准确性和发布是研究和特别项目管理局(RSPA)的责任.在最初的现场决策过程中ERG对应急响应人员非常重要,因为它为紧急行动提供了指导如疏散限制和潜在危险.如已泄漏危险物质的健康危害,火灾和爆炸能力.ERG被全国各地的警察和消防部门使用包括赫勒拿警察和消防部门,这些机构依赖ERG对所列有害物质的完整和准确
然而RSPA采取的立场是,印刷间的更正或勘误表不发放.因为它们无法识别ERG的所有用户.RSPA承认在1987年出版的ERG中没有包括过氧化氢疏散距离的疏忽错误
爆炸机制
虽然NTSB考虑了几种可能引发爆炸和随后破坏的反应但认为最可能的事件顺序如下:
来自GATX 14247号罐车的过氧化氢与地面上的污染物在脱轨和击穿的罐体后结合,化学反应导致了火灾;大火加热了聚乙烯颗粒导致挥发性有机蒸汽的泄漏,这些蒸汽以足够的能量爆炸引发二次爆炸
这一系列事件始于GATX 14247号罐车因碰撞损坏而泄漏出过氧化氢.最有可能的是这就是救援机车的机组人员观察到的那辆罐车,它处于垂直位置与履带成一定角度,一端在有盖的料斗车ACFX 57358上,里面装有聚乙烯颗粒.在GATX 14247的一个或多个位置被击穿会使过氧化氢溢出到轨道结构上并可能进入ACFX 57358的一个隔间,一旦过氧化氢在地面上它就会与容器混合并发生反应.用杂酚油-煤焦油溶液处理(1986年发生在密苏里州的事件表明70%的过氧化氢溶液即使在极冷的天气也能点燃交叉火柴.然后火绳就会被点燃,火焰会撞击有盖的料斗.有足够的温度来融化聚乙烯颗粒,导致挥发性有机蒸汽的释放.燃烧产生的热量分解过氧化氢产生的氧气以及熔融聚乙烯颗粒产生的有机蒸汽可以在一个隔间内聚集并以适当的比例引发爆炸.这次爆炸产生的能量足以引发二次爆炸;过氧化氢铝混合物与熔融聚乙烯颗粒的冷凝相爆炸:在ACFX 57357.号车上,这种力量将足以将GATX 14247号罐车掀翻并导致它解体产生大量碎片
NTSB接着认为GATX 14247中过氧化氢的污染发生在装载和装运前.导致储罐中失控的分解反应和超压这是不可能的,因为对剩余的过氧化氢汽车进行的质量控制测试表明它仍然在相应的规格范围内.由于两辆车都是从同一个仓库装载的,过氧化氢在事故发生前是稳定的没有被污染.NTSB还认为污染物是在GATX 14247号罐车穿孔后引入的,在储罐内开始了失控的分解反应导致超压和灾难性的爆炸.GATX 14247 的过氧化氢污染确实发生在被炸穿时.然而大量的液态过氧化氢相对于量的任何污染物引入通过穿孔罐将消耗任何热量产生,导致只局部分解而不是一个失控的分解反应.在这种情况下产生加速分解所需的热量所需的时间远远超过了据称从脱轨到第一次爆炸之间所经过的18min
最后NTSB审议了脱轨后双氧水与异丙醇混合导致事故发生的可能性.UTLX 820的穿刺导致化学反应和爆炸.一种潜在污染物是刺穿UTLX 820时释放的异丙醇.然而UTLX 820在GATX 14247以西脱轨,泄漏的异丙醇从车底向西流出,远离GATX 14247;因此异丙醇没有与过氧化氢反应引发爆炸,然而在本顿大道道口的看守员观察到异丙醇可能是在轨道边沟渠中流动的液体.GATX 73782释放的过氧化氢也向西排入并可能与UTLX 820释放的异丙醇混合,MRL人员在1989年2月3日打捞行动中观察到的穿透冰层的蓝色火焰
危化品运输
虽然GATX 14247号罐车可能在脱轨和碰撞过程中被击穿,但由于爆炸的完全解体无法确定击穿的数量和位置.由于失控的列车撞击救援机车的速度也不确定,因此无法确定GATX 14247在碰撞中幸存的能力.在对科罗拉多州丹佛市的丹佛和格兰德西部铁路公司车场发生的事故进行调查时NTSB确定一辆铝制罐车被第二辆车以10-12mph的速度撞击,戳破了罐车头部.丹佛事故中的罐车也是交通部专用的111型铝制罐车.没有配备头部防护罩
铝用于过氧化氢服务的油罐车的建造,因为它与产品兼容.过氧化氢与普通可燃物和有机材料的潜在反应性是如此,防止污染是至关重要的.因此用于运输过氧化氢或其他高风险产品(如高强度酸)的轨道罐必须提供足够的保护水平以防止产品泄漏,当双氧水和其他高风险产品在罐车中运输时由于罐车没有头部防护罩等防穿刺保护会产生不必要的安全风险
在丹佛事故中,冒烟的硝酸从铝罐车中溢出导致9000人撤离.NTSB的结论是罐车的头部防护罩可能阻止了事故的发生并建议:
联邦铁路管理局和美国铁路协会进行了全面的测试和评估计划以开发一种头部护盾用于保护DOT规格的铝罐车不被击穿并要求尽早安装头部的保护盾
相应的建议呼吁在测试和评估项目中进行联合合作也被发布给了AAR和_FRA.联邦铁铁局指出小规模试验已于1988年1月完成,全面试验将于1989年9月完成.PSPA的状态,AAR和FRA的建议是“开放——可接受的行动”
这次事故的灾难性事件强调了为运输高风险危险材料的铝罐车提供抗穿刺保护的必要性.RSPA, AAR和FRA被敦促加快测试和评估计划并实施所需的油罐车头部穿刺保护
UILX 820含异丙醇油罐车由于油罐车b端'穿刺'导致整箱货物泄漏.罐体头部没有防护罩保护也不需要防护罩.如果罐车不是双舱罐车,总容量20000加仑的液体将泄漏.裂口可能发生在罐车与料斗车FLTX 1425在脱轨时相撞.由于手制动轮已被推入罐头,B端受到了碰撞力的全部冲击.NTSB的结论是如果罐车配备了头部护盾保护装置,罐体很可能就不会被击穿
当这种类型的排名被开发出来并且可用时需要进行第二步,这一步是审查这些排名并由部长得出结论,即某些危险材料的运输可能对健康和安全或财产构成不合理的风险
一旦作出风险高到不可接受的决定就必须采取行动将这种风险降低到可接受的水平
在1981年的安全报告中NTSB进一步指出根据其对运输部评估载有危险材料的列车脱轨对公共安全构成威胁的努力的评估结果:
DOT 112A/114A型罐车是由罐车和铁路行业设计的.目的是最大限度地提高经济效益,没有具体的安全方法来确定对公众的不合理风险
联邦监管机构没有制定适当的安全方法以确定危险材料铁路运输的风险作为监管的基础,因此1981年12月NTSB建议运输部部长:
要求制定适合于识别不合理运输安全风险的安全分析准则和标准并要求所有人都使用这些准则和标准,交通部管理部门在分析潜在的安全问题和评估危险材料法规的有效性时
虽然RSPA有一个方案来确定具有双重或多重危害的商品的危害等级但该方案并没有根据对接触该商品的人的相对“可能危害”来对各种商品进行排名.虽然这些项目可能只是一个开始但它们并不构成NTSB所设想的安全分析方法,实施这样的安全分析过程将允许RSPA以更有效的方式识别潜在的安全问题.罐车的运行历史和事故分析可以用来持续评估安全分析决策的充分性
尽管运输部在1983年保证运输部将继续审查用于危险材料的油罐车的安全规则，但缺乏任何积极的或预期的监管努力并不表明运输部正在进行这样的审查.虽然铝罐车的冲击测试尚未完成但该计划是根据NTSB前的建议而不是DOT发起的审查而启动的.DOT再次通过采用安全委员会长期提倡的安全分析方法开始审查其铁路罐车运输危险材料的安全标准。运输部首先应该能够识别目前授权的产品/罐车组合中哪些未能为公众提供足够的保护,然后能够修改现有法规以实现每个授权产品/油罐车组合的可接受的安全水平.由于交通部目前正在进行一项审查以制定国家运输政策和目标，开发和实施安全分析方法,以评估铁路罐车中危险物质的运输应纳入这项工作
培训和资格
121次货车的机车乘务员都不是当他们进入列车服务时,他们最初接受了MRL的任何列车操作培训除了机车乘务员教学更新班.然而1987年MRL开始运营时的雇佣标准包括有在I级铁路工作的经验;MRL官员的声明表明MRL认为所有机车乘务员都已经掌握了必要的操作技能和知识,招聘标准也接受了所有前铁路公司的《运营规则通则》的优先资格
直到1988年3月,MRL才开始对其运营员工进行通用操作规则测试;然而如道路机车UOE,在该日期之后开始服务没有接受测试.MRL接受了UOE的简历,因为他有资格担任总指挥
1987年的《操作规则》以及在华盛顿中央铁路工作时的工程师以及在阿拉斯加铁路和密尔沃基铁路工作时的工程师经历MRL没有核实他的资格就这么做了.没有记录表明UOE接受了MRL的任何培训:NTSB担心MRL的雇佣标准是启动运营的一种权宜之计,似乎已被用来取代全面的运营员工培训计划
操作方法
121次货车在离开月桂站前进行了必要的初始终端空气制动测试以确定列车线路泄漏.1989年2月1日的MRL列车活动/延误报告显示:这列编组64辆的列车未能通过空气测试是“由于寒冷”为了通过所需的空气制动测试,一组1辆车厢在与BN互换时从列车上移除.机车乘务员表示在第二次空气测试(拆除16辆货车后)列车线路泄漏了4 psi/min(49 CFR 232.12要求列车线路泄漏不超过5 psi/min)然而救援机车乘务员表示,他对汤森和海伦娜间的火车线路压力感到不满并告诉助手工程师和海伦娜车场办公室……事实上，空气流量指示器是14....因为MRL不像BN没有联邦铁路局的豁免可以在必要的空气制动测试中使用空气粉度指示器,所以MRL没有培训其机组人员使用该指示器.虽然救援机车乘务员知道了对铁路压力的担忧但他没有采取任何行动也没有任何指示要求他这样做
按照MRL操作规范适用于山地区域.在离开海伦娜前,救援机车乘务员增加了进料阀设置将管线压力从80 psi增加到90 psi.这增加了空气流量从而增加了泄漏率.但是不需要进行泄漏试验也没有进行任何泄漏试验,在像海伦娜这样的线路当组成不变时,联邦法规只要求线路充电到收费阀设置的15psi范围内.在机车上进行20psi的自动制动减量和缓解后必须确定后车的制动是否生效和缓解.使用EOT遥测设备的列车的工作人员必须同样地进行20psi的自动制动减少和缓解,但他们只需要确定列车线路压力减少然后正在恢复;他们不需要检查后面的车以确定它的刹车已经采取和缓解.无论是联邦法规还是MRL操作实践都不要求额外的空气制动测试也不提供特定的程序,如更严格的泄漏要求,增加空气制动测试的频率或在极端寒冷的天气条件下存在气流诊断设备.在山地地区或进料阀调高后NTSB认为如果要求在极端寒冷的天气下进行泄漏测试,那么当12i次列车在海伦纳尔站时机组人员就会这样做并且报告了高气流…进站工程师可能已经被核实从而有机会做出决定,要么纠正高气流的原因要么停止121次货车的运行
规则解释
因为121次列车在海伦娜间运行时,磷酸盐通过BN轨道运往米苏拉BN规则适用.虽然国铁和MRL使用相同的操作和空气制动规则但在证词中国铁和MRL的操作人员对这些规则的解释明显不同,因为这些规则适用于无人值守的列车以及KRL在奥斯汀的工作人员需要手动制动.NTSB认识到在铁路行业中,每个铁路公司对其财产的规则进行解释是公认的做法;然而当两种解释不一致时管理层必须采取措施确保列车乘务员在申请该财产时按照规则的解释操作——在这种情况下是BN的解释
危化品相关文件
根据联邦法规,承运人不得接受不符合规定的危险品运输(例如未按规定包装或贴标签的货物)并必须在交汇处检查运输单据和标语牌的准确性.由于列车长负责列车内危险品车厢的放置和位置,他们必须将运输部标牌上的产品标识编号与运单上的产品标识编号进行核对才能执行任务.如果这事发生在月桂,应该注意的是UTLX 820号的运单与罐车上的标牌不一致,其实这个冲突是可以纠正的
由于这些车辆不是直接关注的问题.ACDX 816007和ATSF 621566账单上的数据不准确并没有成为紧急情况下的问题.所采取的应急行动.因为UTLX 820中的异丙醇也适用于丙酮,因为两者都是易燃液体.因此事实是UTLX 820的运单没有表明罐车中含有丙酮不足以导致消防部门采取不适当的应对措施但可能导致消防员错误地认为罐车释放了其全部的提货,由于票据的方式也用于生成
在这次事故中运单上的任何错误都将遗留到这次事故中.由于没有把1号车厢列在机车后面,这个组合的准确性就进一步降低了
运单的缺失和不准确并没有直接影响到消防部门识别脱轨和火灾中涉及的车辆商品.然而不准确或缺乏足够的信息可能是至关重要的,特别是当错误信息与直接涉及事故的汽车有关时
应急响应
埃克森美孚公司和英特克斯公司的几位技术专家于事故当天下午抵达现场为应急响应人员和公路管理人员提供处理危险物质的专业知识.海伦娜DES在列车上与CHENTREC进行了初步联系并要求提供有关产品的信息.随后来自HRL的官员向CHENTREC提出了有关信息的请求,然而此次事故的主要应急响应机构赫勒拿消防部门没有致电CHEMTREC寻求援助或帮助.尽管该市向NTSB报告HPO调度员已被指示与CHEMTREC联系,该市没有提供调度员不联系CHEMTREC的理由.NTSB认为海伦娜消防部门没有使用所有可用的资源来寻找托运人和产品信息,特别是CHEMTREC在爆炸发生后不久在消防部门和托运人间建立直接通信联系的能力
海伦娜市的回应
MRL最初的通知是在0431左右由货场职员向HPO调度员发出的.虽然那名职员当时没有请求协助但他说如果有其他事情要报告,他会再打来.在此期间HPO调度员没有通知HFD或请求HFD协助调查事故,爆炸发生后MRL站场的工作人员无法联系到警局的调度员.随后战场管理员和列车长助理在开车前往当地警局总部;然而他们无法进去见调度员
这一延误造成时间损失妨碍了应急人员的工作.爆炸发生前5-15min里,HPDl调度员收到了2起关于铁路本顿大道十字发生“小事故”的投诉.HPO的调度员仍然没有派遣人员调查事故,主要由于海伦娜的无线电和电话通讯中断,MRL直到凌晨5:00也就是脱轨后30min才通知当地安全官员危险物质涉及脱轨.当时另一场办公室职员打电话给警局调制员要求有人来场办公室收集危险物质信息
虽然MRL最初没有请求援助但警局调度员应出警调查情况以确定该市是否需要参与.NTSB认为海伦娜市和MRL应合作制定具体的指示和程序以应对铁路事故报告.至少这些程序应涉及初始通知,对危险物质泄漏作出反应时应采取的行动:识别:关键联系人,紧急演习的必要性,以及铁路人员和城市应采取的资源和行动的识别
科兰德和控制中心的事件
在最初的几小时里指挥官的电话/无线电没有结果,指挥控制了有效的通信.同时也受到了各方之间缺乏有效沟通联系的不利影响,无线电中继器的响应电源权力机构,停电导致通讯中断
危险物质应急响应计划(HMER)指定[代理]消防队长为事件指挥官,所有响应行动都在一个命令下.在没有无线电通信的情况下事故指挥官无法实施事故指挥系统.因此无法有效地控制市,县的多个指挥所和状态.结果双方在沟通和协调方面都出现了问题
中心指挥所和作战中心间缺乏通讯.对一些应急机构进行事故指挥系统的培训进一步加剧了问题,因为一些应急机构不知道在事故指挥系统中(代理)消防队长才是事故指挥官.因此许多应急响应机构不了解HFD指挥所难以获取信息也不承认任何人是总指挥.NTSB认为海伦娜市需要与刘易斯,克拉克县安全管理局和蒙大拿州安全管理局协调修订《危险物质应急响应计划》明确每个部门的角色,事故指挥官的职责和权限以及实施该计划的人员培训
毒理学测试
MRL官员表示所获得的毒理学标本分析在事故发生后4-8h内从5名乘务员身上获得了血液.乘务员见过面并给了.5:30左右向列车长(一名公司职员)索取了列车文件.但直到8:00左右才到达大约3-4mile外的医院.虽然结果显示样本中没有毒品或酒精,但NTSB认为要确定使用了酒精鉴于事故发生时医院距离医院很近,应该更及时地采集样本.BN和MRL调度员没有被要求提交毒理学测试.然而没有证据表明这些人受到了损害.NTSB关注的是没有要求所有处于安全敏感岗位的人员按照联邦法规的要求接受毒理学测试,列车调度员的职位对我们来说至关重要,列车安全运行及与列车运行有关的通讯
调查结果
1. 在轨道结构,轨道几何或信号系统运行方面，没有明显的异常或缺陷会导致事故
2. 重联机车自阀手柄工作正常
3.SBD 121466号货车的折角塞门连接到机车的1号车厢,没有缺陷
4. 根据气流指示器,121次货车到达海伦娜时,列车管泄漏至少为21 psi/min
5. 助手单方面决定重新安排,机车组成.让车厢站在山坡上,121次货车不得不在奥斯汀停靠
6. 助手全神贯注于故障,机车司机室加热炉没有适当考虑讨论与机车乘务员的替代行动和极端寒冷对空气制动系统的不利影响
7. 道路助理工程师和道路公用事业运营人员在将机车与列车分开时,不想紧急制动,以防列车制动因天气寒冷而卡住
8. 当辅助机车与列车分离时可以紧急制动,如果紧急制动,列车静止可能要更长时间
9. 由于列车管路泄漏率高,在机车与列车分离时无法紧急使用列车制动器
10. 机组人员没有妥善保护121次货车,在紧急情况下放置列车制动,在分离机车时使用手刹并让列车无人看管
11.极端寒冷的温度加上密封磨损,制动缸的橡胶包装杯收缩以及空气制动控制阀的内部泄漏导致121次货车的足够多节车厢的制动器缓解,使其能够移动
12. 列车脱轨报告的延误使他们没有机会向铁路人员或赫勒拿市提供预先警告。
13. 虽然NTSB无法确定实际的撞击速度但随着重联机车的停止,失控列车的撞击速度可能至少为15-25mph
14. 没有操作规则或联邦法规要求在极端寒冷的天气条件下进行额外的空气制动测试或特定的操作程序,即使是在山地地区或进料阀设置已经增加
15. 《通用操作规则》第100条和103(L)条以及《伯灵顿北方航空公司空气制动,机械和列车操纵规则手册》第470条,关于手动制动的应用如果按照书面规定应用对于121次货车的情况已经足够.工作人员应该用手制动让列车保持静止防止事故发生目前尚不清楚121次货车的机组人员是故意不遵守规定,还是对列车在无人看管的情况下停在斜坡上的规定没有清晰的理解
16. 蒙大拿州铁路没有明确的政策来界定辅助机车位于列车前端时机车乘务员的职责
17. 蒙大拿州铁路机车没有配备列末遥测接收机,因此当辅助机车位于列车的头端时机车乘务员需要向辅助机车乘务员发送无线电
18.机车上的遥测接收机没有显示辅助工程师使用自动空气制动时列车线路压力的降低,因为当121次列车接近西奥斯汀时来自列车末端遥测装置的信号被地形阻碍了
19. 一个双向发射的列车末端遥测装置将使道路工程师能够核实列车后部遥测装置的状态并试图从列车后部启动紧急制动
20.在没有确定辅助发电机是否足以应付额外的电力负荷的情况下将辅助机车司机室的热水器更换为电加热器
21. 线路人员,公用事业营运员工及副司机的衣着不适合在极端寒冷的天气下执行任务
22. 121次货车的乘务员的行动和决定受到极端寒冷天气条件的影响
23. 联邦铁路管理局通过其蒙大拿州比林斯地区办事处在蒙大拿州铁路开始运营时,为提供信息和指导做出了额外的努力
24. 1987年《应急指南》没有具体规定氢气释放的疏散距离
25.释放出的过氧化氢与污染物发生化学反应引起大火,加热后的聚乙烯颗粒释放出挥发性有机蒸汽,这些有机蒸汽以足够的能量爆炸引发了第二次更猛烈的爆炸
26. 罐车运输过氧化氢等高危产品时由于罐车没有防穿刺保护,存在安全风险
27. 如果罐车配备了头部盾牌保护,UTLX 820的罐车头部可能不会被击穿
28. 美国运输部尚未使用安全分析方法来确定危险材料运输中不可接受的风险水平以及危险材料释放所带来的风险程度
29. 蒙大拿州铁路公司和伯灵顿北方公司在核实收到的车辆的危险材料运输文件方面的程序不充分。
30.海伦娜市没有对铁路事故报告作出反应的具体指示或程序
31.海伦娜市没有可靠的独立应急机构,当商业电力供应中断时提供紧急无线电和电话通讯
32. 危险材料应急计划没有规定协调或定义参与机构的职责,事件指挥官的职责和权力并为执行该计划的人员提供培训
33. 消防工作是以专业的方式进行的
34. 毒理样本应该更及时的进行,鉴于事故发生时医院离我们很近
35. BN和MRL调度员都是安全敏感岗位,他们被要求接受毒理学测试
可能的原因
事故的原因是1-121-28次货车的乘务员未能在紧急情况下制动并在列车处于无人值守的情况下使用手动制动
导致事故的另一个原因是2号机车乘务员决定重新安排机车结构并让线路在山地上无人看管以及极端寒冷的天气对列车空气制动系统和机组人员的影响.还有一个原因是蒙大拿州铁路的运营管理部门未能充分评估乘务员的资格和培训.而造成事故严重程度的原因之一是危险物质的泄漏和点燃
整改措施
根据调查结果NTSB提出了以下建议:
致蒙大拿铁路公司:
开发和实施额外的气闸测试,列车长运行时的操作规程,极端寒冷天气下的列车
为所有操作员工提供有关手动制动使用规则的培训
制定并实施指示,明确指示当辅助机车位于列车的前端时,负责的机车乘务员以及重联机车的作用,参与决策过程的其他乘务员
为所有在列车头部运行的辅助机车配备列车末端接收装置
加快升级现有的司机室加热器,为其提供足够的电力供应并密封司机室以减少漏气
向所有员工提供有关寒冷天气的潜在危险和正确选择合适服装的信息
改进效率测试程序并为蒙大拿州铁路公司在BN轨道上运行时的修补列车人员提供相关操作规则以及培训
建立并实施一个程序对所有操作人员进行操作规程,空气制动的再认证和培训以及训练处理等相关程序
制定和实施程序以验证从其他承运人或托运人处收到的汽车危险材料运输文件的准确性和完整性,与赫勒拿市合作,制定应对铁路事故报告的具体指示和程序
致伯灵顿北方铁路公司:
改进效率测试程序并为蒙大拿州铁路线路的列车乘务员在BN轨道上运行时提供有关操作规则的培训
制定和实施程序以验证从其他承运人或托运人处收到的汽车危险材料运输文件的准确性和完整性
致美国交通部长:
通过使用安全的方法,评估罐车运输危险物品的现行安全标准,分析方法以识别不可接受的风险水平和程度
危险物质释放的风险然后修改现有法规以达到可接受的安全水平
致联邦铁路管理局:
修订公路列车和中间终点站列车空气制动测试49 CFR 232.13要求在极端寒冷天气下运行时对列车空气制动系统进行额外测试,特别是当进料阀设置发生变化且列车将在山区运行时要求在所有无尾列车上使用双向列车末端遥测装置以确保铁路运营的安全
致研究和特别项目管理局:
制定程序及时更新和纠正《应急指南》中出现的错误
致海伦娜市政府:
与蒙大拿州铁路公司合作,制定应对铁路事故报告的具体指示和程序
与蒙大拿州铁路公司合作,审查和修订紧急反应程序以处理危险物质的意外泄漏
为海伦娜山无线电中继器安装可靠的独立应急电源,用于无线电/电话通信
与刘易斯和克拉克县灾害与应急服务(DES)和蒙大拿州DES合作,修订危险品应急响应计划以明确每个机构的作用，事件指挥官的职责和权限以及对实施计划人员的培训
致蒙大拿州灾难和紧急服务部门:
与刘易斯和克拉克县灾害和应急服务部门以及海伦娜市合作,修订危险物质应急响应计划以确定每个机构的作用,事件指挥官的职责和权限以及对实施计划人员的培训
致刘易斯和克拉克县灾难和紧急服务部门:
与海伦娜市和蒙大拿州灾害和应急服务部门协调,修订《危险物质应急响应计划》以确定每个机构的作用,事件指挥官的职责和权力以及对执行该计划的人员的培训
致美国铁路协会:
通知其成员1989年2月在蒙大拿州海伦娜发生的列车事故和危险物质泄漏的情况,制定并实施列车空气制动系统在极端寒冷天气下运行时的附加测试程序特别是当进料阀设置发生变化且列车将在山区运行时
鼓励其成员为所有在机车运行的辅助机车上配备列车末端遥测接收设备
根据对此次事故的调查结果,NTSB还分别向研究与特别项目管理局,美国铁路协会和联邦铁路管理局重申了以下安全建议:
与联邦铁路管理局和美国铁路协会协商进行全面的测试和评估计划以开发头部护盾,以保护DoT规格的铝罐车末端不被击穿并要求尽早安装头部护盾与联邦铁路管理局和研究与特殊项目管理局协商进行全面的测试和评估计划以开发头部护盾,以保护DOT规格的铝罐车末端不被击穿并要求尽早安装头部护盾
与研究与特殊项目管理局和美国铁路协会协商进行全面的测试和评估计划,以开发头部护盾保护DOT规格的铝罐车末端不被击穿并要求尽早安装头部护盾
事故调查人员
通过时间:1989年12月6日
